La prise en charge
Le glaucome est une neuropathie optique chronique progressive, c’est-à-dire une atteinte chronique et progressive des cellules constituant le nerf optique, chargé de véhiculer l’information visuelle jusqu’au cortex visuel. Cette dégradation entraine une atteinte du champ de vision, et donc de la fonction visuelle, irréversible. Il est de ce fait important de démasquer et prendre en charge précocement cette pathologie afin de limiter la perte initiée. Les différents traitements du glaucome peuvent ralentir la dégradation du nerf optique, mais ne peuvent pas arrêter complètement son évolution. Le glaucome est l’équivalent d’un vieillissement accéléré du nerf optique, les traitements permettent de limiter la vitesse de dégradation, avec pour objectif optimal celui de rejoindre la pente de dégradation physiologique liée au vieillissement naturel.
Les moyens thérapeutiques dont nous disposons peuvent être classés en 3 alternatives non exclusives les unes des autres, qui ont toutes pour but d’abaisser la pression intra-oculaire (PIO), facteur de risque majeur de survenue et progression du glaucome :
Le traitement médical
Il consiste le plus souvent en l’instillation quotidienne de collyres hypotonisants oculaires ; l’observance thérapeutique est indispensable, il est ainsi crucial de respecter les recommandations médicales et toutes les mentions inscrites sur l’ordonnance de traitement. Les collyres hypotonisants oculaires ont différents mécanismes d’action, certains limitant la production d’humeur aqueuse, d’autres favorisant son évacuation. L’addition de différents collyres n’est pas exceptionnelle, si un collyre seul est insuffisant pour obtenir la baisse de PIO envisagée. Les collyres hypotonisants oculaires peuvent avoir des effets secondaires locaux (pousse des cils, sécheresse oculaire ou rougeur oculaire…) ou généraux (problèmes respiratoires chez des personnes généralement prédisposées, ralentissement du rythme cardiaque…). Votre ophtalmologiste prendra en considération ces effets secondaires potentiels avant de vous prescrire un traitement, mais il est néanmoins recommandé de lui faire part de tout désagrément que vous puissiez mettre en relation avec les collyres proposés.
Le traitement médical peut exceptionnellement comporter un médicament hypotonisant oculaire à prendre par voie orale : c’est souvent pour passer un cap, en attendant une éventuelle chirurgie par exemple.
Les traitements lasers
Les traitements lasers pour corriger une configuration anatomique jugée délétère
Il s’agit de l’iridotomie et/ ou de l’iridoplastie proposées dans la fermeture de l’angle irido-cornéen, pour restaurer une anatomie compatible avec une filtration trabéculaire de l’humeur aqueuse. L’iridotomie consiste à réaliser un trou à la périphérie de l’iris pour permettre une circulation libérée des fluides trappés en arrière de l’iris.
L’iridoplastie a pour objectif de rétracter les fibres iriennes en regard du trabéculum afin d’éloigner l’iris et l’encombrement qu’il représente, du trabéculum. Ce traitement laser est souvent complémentaire de l’iridotomie dans certains cas de configuration particulière de l’iris que l’on appelle « iris plateau ».
Ces traitements lasers sont réalisés en consultation, en externe sans hospitalisation, avec un traitement anti inflammatoire et hypotonisant oculaire au décours.
Les effets secondaires les plus fréquents étant effectivement l’inflammation et une montée transitoire de la PIO.
Iridotomie au laser Yag en cas de fermeture angulaire ou créer un shunt, une voie de circulation pour l’humeur aqueuse.
Les traitements lasers pour abaisser la PIO
La trabeculoplastie consiste à traiter avec un laser spécifique le trabéculum ; on déclenche ainsi une cascade d’évènements au niveau cellulaire ayant pour résultat une porosité accrue du filtre trabéculaire, une évacuation de l’humeur aqueuse augmentée et un abaissement pressionnel chez les patients répondeurs. La trabeculoplastie ne peut être réalisée qu’en cas d’ouverture angulaire suffisante rendant le trabéculum accessible. Ce traitement laser se fait également en consultation, est classiquement bien toléré mais son action n’est pas pérenne dans le temps, et certains patients ne répondent pas à ce traitement laser, ie que l’on n’observe pas de baisse pressionnelle au décours du laser dans 1 cas sur 3 environ. La trabeculoplastie peut être proposée comme alternative au traitement médical dans les stades débutants de glaucome, ou en association au traitement médical ; elle peut plus rarement mais également être proposée en complément d’une chirurgie quand l’efficacité de celle-ci s’épuise dans le temps.
Les cyclo-affaiblissements au laser diode ou laser micro pulsé :
ils ont pour objectif de cautériser en partie le corps ciliaire, organe situé en arrière de l’iris, responsable de la production d’humeur aqueuse dans l’œil, et ainsi diminuer la PIO. Ces traitements lasers ou leur pendant le cycloaffaiblissement aux ultrasons ultra focalisés sont généralement proposés après une ou plusieurs chirurgies filtrantes sur des glaucomes qu’on qualifie de réfractaires. Leur efficacité est démontrée même si l’abaissement pressionnel n’est pas prévisible ou titrable ; c’est ce caractère peu maitrisable du résultat qui est redouté, l’hypotonie chronique pouvant survenir avec un cortège de complications difficiles à résoudre.
Le traitement chirurgical
Les alternatives chirurgicales sont également nombreuses.
Les chirurgies filtrantes classiques
Les chirurgies filtrantes classiques sont représentées en France par la sclérectomie profonde non perforante (SPNP) réservée aux glaucomes à angle ouvert, et la trabéculectomie perforante pouvant être proposée quel que soit le statut anatomique de l’angle irido-cornéen. Ces deux techniques ont la particularité de créer une voie d’évacuation annexe de l’humeur aqueuse, par le biais d’un chenal intra-scléral, qui va alimenter une bulle de filtration conjonctivale, située le plus souvent sous la paupière supérieure. Dans la SPNP, le filtre trabéculaire est aminci pour optimiser l’évacuation d’humeur aqueuse ; dans la trabéculectomie, le filtre trabéculaire est interrompu, dans toute son épaisseur, pour permettre à l’humeur aqueuse de quitter le globe oculaire sous la protection d’un volet scléral, en shuntant le trabéculum restant. L’efficacité en termes de baisse pressionnelle est équivalente pour les deux techniques, en revanche, le taux de complications est plus important dans la chirurgie perforante, notamment car l’abaissement de la PIO peut être brutal. Les complications sont relativement rares mais redoutées, justifient une surveillance post opératoire vigilante, pour lutter notamment contre des phénomènes de cicatrisation intempestifs qui pourraient contrarier le fonctionnement de la bulle de filtration.
Les chirurgies mini-invasives du glaucome
Avec pour acronyme anglo-saxon MIGS font beaucoup parler d’elles actuellement et regroupent différentes techniques opératoires, volontiers couplées à une chirurgie de la cataracte.
Il peut s’agir de la mise en place de drains trabéculaires pour shunter la résistance à l’évacuation d’humeur aqueuse ; il peut s’agir de petits tubes faisant communiquer la chambre antérieure et l’espace sous conjonctival, avec constitution d’une bulle de filtration dans ce cas, qu’il faudra surveiller et monitorer en post-opératoire, comme dans une chirurgie filtrante classique.
Les dispositifs de drainage
Tubes ou valves sont généralement proposés aux glaucomes réfractaires ou réputés comme tels. Le dispositif de drainage est implanté en chambre antérieure, relié à un réservoir posé sur la sclère en postérieur pour collecter l’humeur aqueuse à distance et privilégier une évacuation postérieure sous conjonctivale.
Ces dispositifs permettent d’obtenir une baisse de la PIO mais des phases d’hypotonie ou à l’inverse d’hypertonie oculaires post opératoires peuvent être observées et nécessiter des ajustements et éventuellement des retouches au bloc opératoire.
La chirurgie de la cataracte n’est pas à proprement parler une chirurgie anti-glaucomateuse mais elle pourra être proposée avec un effet non négligeable sur la PIO, en cas de fermeture angulaire d’origine cristallinienne. La chirurgie de la cataracte peut dans certains cas être associée à une chirurgie anti-glaucomateuse, et on réalise dans ce cas une chirurgie combinée, avec l’avantage d’un seul passage au bloc opératoire pour une prise en charge de deux pathologies associées, cataracte et glaucome.
Au total, Le glaucome est une maladie chronique qu’il faut apprendre à accepter. L’objectif principal de la prise en charge est la baisse de la pression intra-oculaire que l’on obtient médicalement avec principalement des collyres, à l’aide de traitements laser, ou encore par le biais d’interventions chirurgicales. Les indications dépendront du type de glaucome, du stade évolutif au moment du diagnostic mais également du terrain et des antécédents médicaux du patient concerné.
